ALGORITMI per DOSAGGIO TAO

1) ALGORITMI per DOSAGGIO TAO                      

 

INIZIO

Safe introduction of warfarin for thrombotic prophylaxis in atrial fibrillation requiring only a weekly INR.
Clin Lab Haematol  2004,26,43-7
Inizio Con 3 mg al dì.. L’INR dell’VIII giorno era predittivo della dose di mantenimento.

 

Dose di mantenimento settimanale prevista sulla base dell’INR al quinto giorno dopo 4 giorni di warfarin 5 mg al dì
Ital Heart J 2002 suppl 3(5) , 502-517

 

INR

Warfarin mg

INR

Warfarin mg

-

-

2,7

18

1

71

2,8

17

1,1

57

2,9

16,5

1,2

48

3,0

16

1,3

43

3,1

15

1,4

39

3,2

14

1,5

35

3,3

13,5

1,6

33

3,4

13

1,7

31

3,5

12

1,8

29

3,6

11,5

1,9

27

3,7

11

2,0

26

3,8

10,5

2,1

24

3,9

10

2,2

23

4,0

9

2,3

22

4,1

8,5

2,4

21

4,2

8

2,5

20

4,3

7,5

2,6

19

                 4,4

                  7

 

 

Warfarin induction at 5 mg daily is safe with a low risk of anticoagulant overdose: results of an audit of patients with deep vein thrombosis commencing warfarin.
Intern Med J 2005 Dec; 35 (12): 717-20 - Harper P
240 pz con TVP hannp assunto 5 mg al dì per 3 giorni e l'INR è stato controllato a 4 e 6 giorni. Il 21% dei pz era nel range il 4' giorno( un paz > 4) e il 52% il 6' giorno (9 pz > 4)

MANTENIMENTO

 

Use of pharmacogenetics and clinical factors to predict the maintainance dose of warfarin.
Gage Bf- Thromb Haemost 2004, Jan 91, 87-94

Dose di mantenimento ridotta del:

8% x ogni decade di età

13% X deviazione standard della superficie corporea

12% se terapia con simvastatina

19% x polimorfismo citocromo 2C9*2 allele

30% x polimorfismo 2C9*3

29% se terapia con amiodarone

21% se INR target 2.5 anzichè 3

11% nella popolazione bianca

 

Ann Pharmacother. 2005 Mar 8; [Epub ahead of print]
Decreased Warfarin Effect After Initiation of High-Protein, Low-Carbohydrate Diets (April).
Beatty SJ, Mehta BH, Rodis JL.2005

The Naranjo probability scale indicated a possible adverse effect between warfarin and high-protein diets. High-protein diets have been shown to increase serum albumin levels.

                       This may result in more warfarin binding to serum albumin, thereby decreasing the anticoagulant effect of warfarin. The increase of albumin occurs rapidly after initiation of a high-protein diet and appears to promptly affect anticoagulation therapy with warfarin.

CONCLUSIONS: These cases indicate a significant interaction between high-protein, low-carbohydrate diets and warfarin therapy.

Aumento del 22% circa dose

 

Warfarin dose reduction vs watchful waiting for mild elevations in the International Normalized Ratio. Banet Ga

Chest 2003, 123, 499-503

Una riduzione della dose del 33% può far scendere l’INR troppo precipitosamente.

Se INR non oltre 3,4 si può o non modificare, oppure fare una riduzione della dose del 10% che determina una riduzione del’INR di 0.7.

In linea di massima non fare variazioni della dose se INR  uguale o inferiore a 3,3. Ridurre dose nei pz con alto rischio emorragico.

 

 

 



 
  Settembre  2005