STROKEShould stroke subtype influence anticoagulation decisions to prevent recurrence in stroke patients with atrial fibrillation?
CLASSIFICAZIONE ICTUS (TOAST)
LACUNARE- sindrome clinica lacunare
Infarti piccoli < 1,5 cm, profondi, ovali della sostanza bianca o dei gangli della base
TAC: Ipodensità periventricolare o no lesioni
CARDIOEMBOLICO- sindrome corticale e/o infarti > 1,5 cm con
Ecocardiogramma anomalo
In assenza di stenosi del 50% di una arteria carotidea rilevante
NON DETERMINATI-sindrome corticale con infarti maggiori di 1,5 cm + stenosi >50% art carotidea- con TAC suggestiva per infarto lacunare,ma< senza segni clinici classici di sindrome lacunare.
Stroke 2001,32,2828-2832-Evans A
Non tutti gli ictus dei pz in FA sono di origine cardio-embolica e alcune evidenze suggeriscono che il warfarin non può prevenire gli ictus non cardioembolici.
Il TAO nei pz con patologia dei piccoli vasi hanno un aumentato rischio di emorragia.
Il TAO non previene l’ictus nei pz in FA con pregresso ictus lacunare.
Stroke lacunare rischio maggiore di recidiva
Improving the reliability of stroke subgroup classification using the trial of ORG 10172 in acute stroke treatment (TOAST) Criteria.
Stroke 2001,32, 1091-1097
Cardiac source of embolism in patients with pial artery infarcts and lacunar lesions
Mast H- Stroke 1994 April 25, 776-81
La percentuale di fonti cardio-emboliche non differiva nei 2 tipi di infarti cerebrali.
Trombi cardiaci sinistri si associano significativamente con gli infarti piali. Spesso presunte fonti cardioemboliche, inclusa la fibrillazione striale, rappresentano dei reperti coincidentali o hanno una minore tendenza a risultare in infarti piali.
Clinical imaging correlations in lacunar infarcts- 138 pz
Stefanache F. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 1998, 102,145-9
Cause: microangiopatia focale dei piccoli vasi 75pz, cardio-embolici 12 pz, embolia arterio-arteriolare 15 cpz
Leukoaraiosis, ischemic stroke and normal white matter on Diffusion Weighted MRI
Stroke 2002,33,45-50- Helenius J
La Leukoaraiosi consiste in aree diffuse o a chiazze di ipodensità nella sostanza bianca alla TAC o di iperintensità alla MRI. E verosimilmente secondaria a ischemia cronica, ma la patogenesi ed il significato clinico sono ancora poco chiari.
Alcuni pz rimangono asintomatici a lungo, altri sviluppano alterazioni dell’andatura, alterazioni cognitive, disturbi del carattere, disabilità, demenza.
Aumenta il rischio di rischio e la morbilità e mortalità.
Comune dopo i 65 anni.
La MRI diffusion weighted è utile nel riconoscere ischemia cerebrale focale entro 6 ore dall’esordio (aree iperintense che regrediscono in 5-10 gg-pseudonormalizzazione) e riappaiono successivamente come aree ipointense)
LADIS: Leukoaraiosis And DISability- V European Framework Programme
Si osserva soprattutto nei pz anziani con FR vascolare. Verosimilmente l’eziologia è vascolare x ischemia cronica o ripetuti insulti ischemici della sostanza bianca sottocorticale che è molto sensibile all’ischemia x la sua peculiare vascolarizzazione di tipo terminale. L’età e la pressione alta o fluttuazioni della PA danneggiano le piccole arterie intraparenchimali e le arteriose.
Il danno cerebrale può essere selettivo o induure depressione senile.
Leukoaraosis is associated with warfarin-related hemorrhage following ischemic stroke.
Neurology 2002 23,59(2) 193-7 Smith EE
Un pregresso ictus ischemico è un FR per emorragia intracerebrale nei pz in terapia con warfarin.
La leukoaraiosi è un fattore di rischio indipendente per le emorragie warfarin correlate nei pz con pregresso ictus ischemico, comprese quelle che si verificano nonostante coagulazione nel range.
Are patients with AF at higher risk of stroke and death than those with atrial flutter?
Medscape 2004- Studio CARAF (Canadian Registry of Atrial Fibrillation) – 881 pz-
follow up 7 anni.
27% dei pz con flutter atriale sono passati a FA nel corso dello studio. Non differenze tra incidenza di stroke e mortalità.
Risk factors for stroke in subjects with normal blood pressare. A prospective Cohort Study.
Stroke 2004- Cairu Li.-
18.000 pz tra 45 e 73 anni. 38% normotesi., tra questi 56 pz stroke pari al 12% di tutti gli stroke.
Età, fumo ( RR3,2), body mass index,ipertensione diastolica RR 2,35, cardiopatia ischemica RR 4,9), ulcera gastrica (2,21) fattori indipendenti.
Low molecular weight heparin versus aspirin for acute ischemic stroke
J of Stroke and Cerebrovascular Disease 2002, vol 11 n 2
No beneficio EBPM rispetto ad ASA x aumento delle emorragie maggiori extracraniche, nonostante una riduzione del tromboembolismo venoso. Non somministrare EBPM nelle prime 24 ore.
Significance of acute multiple brain infarction on diffusion-weighted imaging.
Stroke 2000 Sep 31(9) 2270- Roh JK
Questo tipo di RMN è superiore a quella convenzionale nell’identificare piccole lesioni ischemiche nuove e nel discriminare tra infarti recenti e nuovi. 329 pz entro 4 gg dall’esordio dello stroke. Differenti pattern topografici di lesioni ischemiche acute sono associati a diversi meccanismi dello stroke.
Un fibrinogeno ed un ematocrito elevato si associano ad infarti multipli recenti bilaterali.
Clinical significance of detection of multiple acute brain infarcts on diffusion weighted magnetic resonance imaging.
J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005, Apr 76(4), 514-8- Caso V
Il riscontro concomitante di infarti multipli concomitanti nello stroke lacunare suggerisce una eziologia diversa da una patologia delle piccole arterie come l’embolia o la vasculite.
Nello stroke non lacunare, il quadro sopraccitato nel territorio di almeno due branche aortiche che riforniscono il cervello indicherebbe la presenza di embolia aortica o cardiaca piuttosto che un’embolia da arteria ad arteria.
Cerebral small vessel diseases: cerebral microangiopathies.
Curr Opin Neurol 2005 Apr, 18 (2) 179-88
Le patologie dei piccoli vasi sono ancora clinicamente misconosciute. Possono essere degenerative,, idiomatiche, ereditarie tra le quali la CADASIL autosomica dominante con ictus e leucoencefalopatia.
Vasculopatie retino-cerebrali: sindrome di SUSAN con coinvolgimento retinico, cerebrale, coclearie.
Arteriopatia amiloide predispone ad emorragie lobari x rottura di piccoli vasi corticali.
Forme rare: citopatie mitocondriali, malattia di Fabry, vasculopatie tossiemiche.
Pertanto le patogenesi sono svariate ed anche il decorso clinico è variabile.
Aprile 2005