l

Simultaneous multiple hypertensive intracerebral haemorrhages

Yen CP- Acta Neurochir 2005, 147(4), 393-9

Emorragie multiple sono un evento molto raro: I fattori predisponesti sono:

-         angiopatia cerebrale amiloide

-         trombosi dei seni venosi

-         coagulopatie

-         vasculiti

-         evoluzioni emorragiche di infarti cerebrali

-         patologie intracraniche come tumori e malformazioni vascolari

I fattori di rischio associati sono: una storia di ipertensione più lunga , una percentuale più alta di precedenti stroke, l’ipercolesterolemia, che favoriscono una degenerazione delle arteriose intracerebrali

AJNR Am J Neuroradiol. 2005 Mar;26(3):603-6.

 Indications for CT in Patients Receiving Anticoagulation after Head Trauma.

A total of 89 patients fulfilled the enrollment criteria. Among them, 82 had no

 evidence of intracranial injury on CT. Seven patients had evidence of intracranial hemorrhage. Patients without hemorrhage had no significant focal neurologic deficits and presented with an average GCS score of 14.8. Patients with intracranial hemorrhage tended to  have focal neurologic deficits and presented with an average GCS score of 12.0.

CONCLUSION: Patients with head injury, normal GCS scores, and no focal neurologic deficits and who are receiving the anticoagulants heparin or coumadin may not necessarily require

 emergency CT.

Managing the therapeutic dilemma:patients with spontaneous intracerebral hemorrhage and urgent need for anticoagulation. Bertram M- J Neurol 2000, Mar, 247(3) 209-14

Studio su 15 pz ad alto rischio tromboembolico:

1)      i pz con INR normalizzato e quindi trattati con eparina sodica ( ratio 1.5-2) sono andati bene

2)      i paz con INR >1,3 hanno avuto una recidiva emorragica

3)      3 pz su 7 con INR normale e PTT normale hanno sviluppato una grave embolia cerebrale.

Scoagulare un pz con FA non valvolare e pregressa emorragia cerebrale?

Stroke July 2003, 1715- Eckman et al

Nel caso di emorragia lobare (+ probabile secondaria ad angiopatia amiloide)non scoagulare anche se rischio trombotico elevato. Si associa a recidive anche di piccole dimensioni che se il pz assume warfarin possono diventare di grosse dimensioni. Non vi è modo di trattare angiopatia amiloide

Se emorragia emisferica profonda (+probabile secondaria a vasculopatia ipertensiva) il rischio di recidiva è più basso. Scoagulare solo se rischio trombo-embolico è molto alto. Importante il controllo della pressione arteriosa.

Vi sono anche fattori genetici come il genotipo della apolipoproteina E.

Non è noto come il TAO modifichi il rischio di recidiva emorragica.

CONSIDERARE CHE IL WARFARIN AUMENTA DA 5 a 10 volte il rischio di emorragia spontanea.

Non vi sono dati x valutare il rischio di recidiva legato all’ASA.

ASA potrebbe essere impiegata nei pz che hanno avuto emorragia emisferica profonda e rischio intermedio di ictus.

Use of Aspirin, Epistaxis and untreated hypertension as risk factors for primary intracerebral hemorrhage in middle-aged and elederly people.

Stroke 2001,32,399-401 – Saloheimo Pertti

Incidenza annuale della emorragia cerebrale spontanea è 20-60 x 100.000, con una mortalità del 50%

FATTORI di RISCHIO INDIPENDENTE PER EMORRAGIA CEREBRALE SPONTANEA

L’abbinamento tra epistassi e ASA può essere un FR x cui i pz con epistassi dovrebbero evitare di assumere ASA.

EPISTASSI. FR x epistassi sono etilismo, ASA, ipert art, età (x assottigliamento della mucosa nasale

SFORZO FISICO: x incremento della PA, soprattutto se sforzo inusuale.

ASA i risultati sono controversi

ETILISMO: x interferenza con funzione emostatica

Genetic and environmental risk factors for intracerebral hemorrhage. Woo D

Stroke 2002,33,1190-1196

FATTORI di RISCHIO INDIPENDENTE PER EMORRAGIA CEREBRALE SPONTANEA

Anticoagulation or inferior vena cava Filter Placement for patients with primari intracerebral hemorrhage developing venous thromboembolism?

Kelly J- Stroke 2003, nov 13

Pazienti con emorragia cerebrale che sviluppano una trombosi venosa profonda prossimale e/o embolia polmonare sono un grosso problema. Non esistono studi randomizzati.

Fattori da considerare sono il tempo dall’emorragia e la sede ( sede lobare vs localizzazione emisferica profonda-nel primo rischio doppio di recidiva).

Potrebbe essere ragionevole eparina a basso peso molecolare a dose piena x 5-10 gg seguito per 3 mesi da dose + bassa. Questo schema potrebbe dare simile protezione al warfarin con minore rischio emorragico.

ADVANCED AGE, ANTICOAGULATION INTENSITY AND RISK FOR INTRACRANIAL HEMORRHAGE AMONG PATIENTS TAKING WARFARIN FOR ATRIAL FIBRILLATION.

Ann Int Med 2004 141,745-752

Studio caso-controllo in 170 pz

Il rischio di emorragia cerebrale aumenta dopo 85 anni . INR < 2 non conferiscono un minor rischio emorragico.

Left ventricular hypertrophy is associated with cerebral microbleeds in hypertensive patients.

Neurology 2004,63,16-21

I microsanguinamenti cerebrali sono indicativi di una microangiopatia a tendenza emorragica e si associano all’ipertensione cronica.

102 pz ipertesi studiati con MRI. L’indice di massa ventricolare sx era correlato in modo indipendente con una crescente gravità dei microsanguinamenti nella zona centrale della sostanza grigia e nell’area infratentoriale, ma non nell’area bianca sottocorticale.

Small vessel pathology and cerebral hemorrhage.

J Neuroradiol 2003,30,298-302- Dubas F

Le emorragie cerebrali spontanei sono verosimilmente secondarie a due arteriolopatie :

1)      patologia dei piccoli vasi da ipertensione arteriosa e da età

2)      angiopatia cerebrale amiloide (dopo i 70 anni è la prima causa di emorragia intracerebrale spontanea)

Le arteriose patologiche possono rompersi con o senza la presenza di microaneurismi.

Gli studi con RMN hanno confermato che vi è una stretta correlazione tra lesioni ischemiche subcorticali (lacune-leukoaraiosi) ed emorragie subcorticali (ematomi e microemorragie)

Influence  of hypertension, lipometabolism disorders, obesity and other lifestyles on spontaneous intracerebral hemorrhage.

Biomed Environ Sci 2003 Sep 16,295-303

Un aumento significativo  della pressione arteriosa sistolica e diastolica, un colesterolo LDL basso, l’indice di massa corporea, il fumo ed un ridotto colesterolo della membrana eritrocitaria, sono i principali fattori che influiscono sui volumi delle emorragie intracerebrali nei pz con emorragie spontanee.

Frequency and risk factors for spontaneous hemorrhagic transformation of cerebral infarction

J of Stroke and Cerebrovascular disease- nov dec 2004, vol 13, n 6- Lindley IL

La trasformazione emorragica di una infarto cerebrale si può verificare spontaneamente nell’8,5% dei pazienti . Nell’1,5% si manifesta grave deterioramento con ematoma.

La RMN rileva meglio della TAC questa evoluzione emorragica.

L’impiego di antitrombotici e trombolitici aumenta l’incidenza di qs fenomeno che pare essere più probabile negli infarti di grosse dimensioni, con effetto massa, nelle ipodensità rilevate precocemente dopo uno stroke, enei pz > di 70 anni, ma non nei pz ipertesi e con ictus cardioembolico.

Incidence of intracranial hemorrhage in patients with atrial fibrillation who are prone to fall.

Am J Med. 2005 Jun;118(6):612-7. Gage BF, Birman-Deych E,

Division of General Medical Sciences, Washington University School of Medicine, St. Louis, MO.

I pazienti ad alto rischio di caduta con FA hanno un rischio aumentato di emorragia intracranica, ma avendo anche una elevata incidenza di ictus, paiono beneficiare del trattamento anticoagulante qualora abbiano multipli fattori di rischio per ictus

 Aprile 2005